대형병원 환자 쏠림 막는다..."중증환자 중심으로 경증환자는 부담금↑ "
대형병원 환자 쏠림 막는다..."중증환자 중심으로 경증환자는 부담금↑ "
  • 신현지 기자
  • 승인 2019.09.04 18:04
  • 댓글 0
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경증환자 실손 보장 줄이고 본인부담률은 인상
의사 판단에 따른 의뢰․회송으로 전환, 종이의뢰서 단계적 폐지
상급종합병원 명칭 중증종합병원으로 변경
(자료=보건복지부 제공)
(자료=보건복지부 제공)

[중앙뉴스=신현지 기자] 대형병원이 중증환자 중심으로 확 바뀐다. 이에 따라 가벼운 경증환자 대형병원 진료 시 본인 부담금 대폭 오른다.보건복지부는 환자 집중을 해소하기 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율 등을 강화하면서, 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮추는 조치를 시행한다고 4일 밝혔다.

복지부에 따르면 지난 10년간 (2008~2018년) 상급종합병원은 의료기관별 외래일수 점유율이 4.1%에서 5.6%로 상승했다. 반면 의원급 기관은 81.3%에서 75.6%로 감소했다. 입원일수 점유율에서도 상급종합병원은 14.9%에서 16.7%로 증가한 반면, 의원은 13.8%에서 7.8%로 감소했다.

또 지난해 기준 상급종합병원의 입원환자 중 평균 56.8%가 경증 및 일반환자, 외래일수 중 14.5%가 경증에 해당했다. 이처럼 상급병원의 쏠림 현상에 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어렵다고 본 복지부는 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선한다는 방침이다.

상급종합병원에 대한 평가 및 보상체계 개선

우선 제4기(’21~’23) 상급종합병원 지정기준을 강화한다. 상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 개선한다.

반대로, 경증환자의 입원과 외래 진료비율은 낮추어 경증입원환자(간단하고 진료‧진단난이도가 낮은 질병) 16% 이내 → 14% 이내로 낮추고 경증외래환자(52개 의원중점 외래질환) 17% 이내 → 11% 이내로 조정한다. 위에 해당 기준보다 경증환자를 더 적게(입원8.4%, 외래4.5%까지) 유지 시, 차등점수도 신설하여 부여한다.

또한 상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다. 현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다.

하지만 앞으로는, 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증으로 확인된 환자는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 개선한다. 이 경우 종별 가산율 변화로 환자의 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행한다.

반면 경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다. 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정하여, 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 강화한다. 

상급종합병원의 명칭 “중증종합병원”으로

이에 따라 상급종합병원의 명칭을 “중증종합병원”으로 변경한다. 상급종합병원이라는 현재 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있었기 때문이다. 적정기관에서 진료받도록 의뢰 내실화도 개선한다.  병‧의원 의사의 의학적 판단에 따라 직접 대형병원에 진료를 의뢰할 때만 수가를 적용하고 환자가 발급받는 종이의뢰서는 단계적으로 폐지된다.

현재는 환자가 병‧의원에 진료의뢰서를 요구‧발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로, 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용했지만  이를 개선하여, 병‧의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 개선한다.

경증환자의 지역 병,의원으로 회송 활성화와 적정 의료이용 유도

또한 상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병‧의원으로 돌려보내도록 하는 회송 활성화하며  실손보험 보장범위를 조정하는 방안도 관계부처와 함께 검토한다. 이에 경증질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안에 이어 동시에 환자가 지역 내에서 안심하고 적정한 의료를 받을 수 있도록 지역의료 기능·역량 강화에 나선다.

노홍인 보건의료정책실장은 “이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”고 말했다.

아울러, “수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면, 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에, 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다”고 밝혔다.
 


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