[중앙뉴스=신현지 기자] 서울의 OOO 한의원은 ‘상세불명의 어깨병변(M759)’등의 상병으로 2018년 8월 6일부터 2019년 2월 27일까지(총 47일) 내원하여 진료 받은 것으로 요양급여를 청구했다.

즉, 이는 실제 내원한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 일괄적으로 기록한 후 의료급여비용으로 청구한 것으로 밝혀진 사례이다.

OOO 요양병원은 간호사 김지영(가명)씨를 입원환자 간호업무를 전담한 것으로 신고했다. 그러나 실제 간호사 김지영씨는 병동에서 간호업무를 하지 않고 별도의 방에서 간호부 인력관리, 병동 시설 보안 및 운영·관리, 직원 교육 등 병원 제반 업무를 실시했을 뿐 입원환자 간호업무를 전담하지 않았다.

위의 사례처럼 요양기관이 사실과 다른 거짓청구로 요양급여를 타내는 건수가 해마다 증가하는 것으로 나타났다. 요양급여비용의 사실관계 및 적법여부를 현지조사로 확인한 결과, 거짓청구로 인한 검찰고발이 대다수를 차지하는 것으로 밝혀졌다.

더불어민주당 진선미 국회의원이 건강보험심사평가원에서 제출받은 자료에 따르면 ′13년부터 ′19년 상반기까지 총 745개의 요양기관이 현지조사를 통해 형사고발을 당했고, 이 중 74%인 549개의 요양기관은 거짓청구로 인한 것임이 드러났다.

자료미제출로 인해 검찰에 고발된 기관은 총 70개인 것으로 드러났고, 조사거부‧방해는 113건, 업무정지 미이행 등은 13건에 이르렀다. 특히 ′15년 이후부터는 해가 거듭될수록 형사고발 대상이 급격히 증가했다.

현재 현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장으로 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사를 의미한다.

현지조사를 통해 부당청구가 확인되는 경우, 요양기관은 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관에게 업무정지처분 또는 과징금 처분을 부과 받는다.

진선미 의원실에 따르면, ′13년부터 ′19년 상반기까지 총 4,441개의 요양기관이 행정처분을 받았으며 이 중 1/3에 해당하는 1,327개의 요양기관은 업무정지 처분을 받았다. 과징금액은 ′13년부터 ′18년까지 1221억 2600만원에 이른다. 연 평균 200억을 훌쩍 넘는 셈이다.

진선미 국회의원은 “요양기관의 요양급여비용 청구가 적법하게 되고 있는지 현지조사를 통해 향후 더욱 철저하게 이루어져야 할 것”이라며 “불필요한 건강보험재정 누수 방지를 위해 최선을 다 해야 한다”고 강조했다.