[중앙뉴스=윤장섭 기자]건강보험공단이 치료비 본인부담 상한제 초과금액을 내년부터 병원이 아닌 환자에게 직접 지급한다.

이는 건보단이 요양병원이 본인부담상한제를 이용해 환자를 유인하고 사회적 입원을 조장하는 행위를 막기 위한 조치로 보인다. 다시말해 치료가 필요 없는 입원 환자를 유인하는 것을 막겠다는 의미다.

보건복지부는 '요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안'을 마련하고 내년 1월1일부터 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 변경한다고 9일 밝혔다.

본인부담상한제: 건보단(건강보험공단)은 당해년( 1~12월)도에 발생한 본인부담진료비(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액( 81만~580만원)을 초과하는 경우, 환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 그 초과액을 부담해 왔다. 

개인별 상한액은 건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 7구간으로 구분된다. 2019년인 올해는 81만원에서 580만원 사이다. 공단은 최고 상한액을 기준으로 그해에 초과액을 사전지급한 뒤 개인별 상한액이 확정되는 이듬해 8월에 추가 정산을 한다.

초과금액은 사전급여와 사후환급 형태로 지급된다. 사전지급은 동일한 요양기관에서 연간 본인부담액이 최고상한액(580만원)을 초과하는 경우 초과 금액은 요양기관이 환자에게 진료비룰 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 방식으로 이루어져 왔다.

내년부터는 병원이 건보단이 아닌 환자에게서 진료비를 모두 청구해서 받아야 한다. 건보단은 환자가 이용한 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산해 본인부담금이 최고 상한액을 넘었는지 확인해 환자에게 직접 지급한다.

대신 이 경우, 요양기관이 요양급여비용(진료비)심사를 청구하는 데 시간이 필요하다. 따라서 공단은 환자에게 월 단위로 안내하고 최고상한액 초과금액은 진료한 달로부터 3~5개월 후 지급하게 된다.

"본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 받은 대상자는 고객센터(1577-1000)나 전화, 팩스, 우편, 인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급 신청"을 하면 된다.

한편 본인부담 상한제에 따라 요양병원에 환급한 상한 초과금액은 2017년 6345억원(21만5829명)에서 지난해 6788억원(24만3785명)으로 1년새 443억원(7.0%) 증가했다.

보건당국은 이런 지급방식 변경으로 요양병원에서의 사회적 입원, 유인·알선행위, 불필요한 장기입원이 줄어들 것으로 기대했다.