[중앙뉴스=윤장섭 기자]금융위원회가 9일 제4세대 실손보험을 출시하는 내용을 담은 실손의료보험 상품구조 개편방안을 발표했다. 내년 7월 ‘4세대 실손보험’이 출시되면 보험료는 10% 싸진다.

4세대 실손보험은 의료 이용에 따라 보험료가 오르거나 낮아지는 보험으로 보장 범위와 한도는 기존 실손과 비슷하지만 보험료 부담은 최대 70%까지 낮다는 장점이 있다. 의료 이용이 많은 소수 가입자의 경우, 의료 이용이 작은 가입자들 보다 많은 보험금을 타내고 있다는 것이 문제점으로 지적되면서 이를 보안하고 개편하기 위해 현재 실손보험의 구조를 개편하는 것,

좀더 구체적으로 이해를 돕기위해 설명을 곁들이면, 자동차보험처럼 보험료 차등제를 도입해 비급여 의료 이용량이 많은 가입자에게는 보험료가 최대 300% 할증 부과된다는 의미다.

이를위해 금융위는 보험료 상승의 원인으로 지목되는 비급여를 특약으로 분리하고, 보험료 차등제를 도입해 가입자 간 보험료 부담 형평성을 높인다는 계획이다.

▲가입자 간 보험료 부담 역차별 해소

제4세대 실손보험은 자기 부담 비용이 늘어난 만큼 보험료는 낮아진다. 예를들어 40세 남자의 경우 2017년 출시된 신실손보험에서 1만2184원의 비용을 지출했다면 이번 4세대 실손 보험료는 1만929원으로, 1,255원 줄어든다. 10% 저렴한 금액이다.

2009년 이후 표준화 실손(2만710원)과 표준화 이전 실손(3만6679원) 보다는 각각 50%, 70% 싸다. 보험료가 저렴한 만큼, 자신의 상황에 따라 가입, 전환여부를 결정해야 한다.

4세대 실손의 급여는 주계약으로 가입해야 하고, 비급여는 특약으로 나눠 가입하게 된다. 보장 범위는 급여, 비급여 각각 입원과 통원 합산 연간 5000만원(통원 회당 20만원)으로, 기존 실손보험의 보장 범위(입원 5000만원, 통원 5400만원)와 동일하게 치료비를 보장받을 수 있다. 다만 통원의 경우 회당 보장금액은 30만원(180회)에서 20만원으로 줄어든다.

또 자기부담금과 통원 공제금액도 늘어난다. 자기부담금은 급여는 기존 10~20%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 늘어난다. 통원공제는 급여 1만원, 비급여 3만원으로 정했다.

권대영 금융위 금융산업국장은 "기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만 보장내용, 자기부담금 등에서 차이가 있어 본인의 건강상태나 의료 이용성향 등을 고려하여 전환 여부를 합리적으로 판단할 필요가 있다"고 강조했다.

▲비급여 이용에 따라 보험료 다르게 설정...할증·할인 설계

실손의료보험 상품구조 개편방안의 핵심은 비급여 특약 분리다. 권대영 금융산업국장은 “비급여 보험료 차등제와 자기부담률 조정 등을 통해 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 도덕적 해이를 방지해 지속 가능한 실손상품이 되도록 개편하겠다”고 밝혔다.

새로운 실손의료보험은 보장범위와 한도는 기존 상품과 유사하지만, 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10%~70% 대폭 인하된다. 다만, 도수치료 등 비급여 의료 이용이 많을 경우에는 보험료가 높아질 수 있다는 것이 금융위의 설명이다. 금융위는 개편추진의 배경에 대해서도 설명을 곁들였다.

권 국장은 “실손의료보험은 약 3,800만 명이 가입한 그야말로 국민들을 위한 보험으로, 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 국민의 사적 사회안전망 역할을 수행해 왔다”며 “그러나 애당초 상품 설계에 문제가 있고 보험사의 과당경쟁 측면에서 의료과다서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계를 가지고 있다”는 것이 한계였다고 지적했다. 그러면서 “그동안 실손의료보험의 자기부담률을 인상하고 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약분리 등 지속적으로 제도 개선을 추진했으나 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민들의 보험료 부담이 가중되고 있고 보험회사의 경우에는 손해율이 급격히 상승하는 근본적인 문제점이 있어 왔다”고 밝혔다.

권 국장은 또 “비급여 보험료 차등제와 자기부담률 조정 등을 통해 과다한 의료서비스 제공·이용 소지가 큰 비급여 부분에 대한 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련됐다"며 "급여와 비급여의 각각 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료형태, 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것"이라고 부연 설명을 이어 갔다.

▲금융위 실손 상품구조 개선에 대한 근본적인 개편 방안 마련

금융위가 밝힌 실손의 문제점은 ①일부 가입자의 과다 의료 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 상황 ②적자누적으로 인한 보험회사의 실손의료보험 판매 중지, 또는 가입자 심사자격 강화로 인한 보험료 부담의 형평성과 전가의 문제등으로 실손의료보험의 지속 가능성에 대한 심각한 우려다.

이런점들 때문에 정부가 국민 의료비 부담을 경감하는 건강한 사적 사회안전망 기능을 지속적으로 수행할 수 있도록 실손의료보험의 상품구조 개선에 대한 근본적인 개편 방안을 마련했다.

보장범위와 한도는 기존 상품과 유사하지만, 보험료는 전반적으로 대폭 인하했다. 보험료 상승의 주원인인 비급여 전체를 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입했다. 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고하기 위한 조치다.

설명을 겯들이면 이런거다. 비급여 이용에 따라 보험료가 올라가고 내려가게 설계했다. 재가입 주기도 단축·조정했다. 이용자가새로운 상품의 급여 주계약과 비급여 특약을 모두 가입할 경우 보장범위는 종전과 동일하지만, 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다.

질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억 원으로 책정했다. 다만, 적정한 의료서비스 제공과 이용을 위해 자기부담금 수준과 통원공제금액을 종전에 비해 높게 설계했다. 자기부담률은 급여의 경우 20%, 비급여의 경우에는 30%로 했고 통원공제는 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 책정할 예정이다.

금융위는 새로운 상품은 2017년 출시된 실손 대비 약 10%, 2019년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70%로 보험료가 인하될 것으로 기대하고 있다.

한편 특약으로 나눠진 비급여 보험료는 의료 이용량과 연계해 보험료가 매년 조정되는 보험료 차등제가 도입된다. 자신이 보험금을 얼마나 받았느냐에 따라서 5등급으로 나눠진다. 비급여 보험금을 받지 않는 1등급은 보험료가 약 5% 할인되며, 100만원 미만이면 기존 보험료가 유지된다. 보험금이 150만원 미만이면 100%, 300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300% 할증된다.

금융당국은 보험료가 오르는 등급으로 조정되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%인 반면, 가입자 72.9%는 할인, 25.3%는 현행 유지가 되는 효과가 있다고 설명했다. 다만 보험료 차등제는 상품 출시 후 3년 이후부터 적용하며, 기존 가입한 실손보험에는 적용되지 않는다. 또 국민건강보험법상 산정특례 대상자, 암질환, 심장질환 등에 대해서 적용하지 않고, 노인 장기요양보험법상 장기요양 대상자, 치매나 뇌혈관성 질환의 1, 2등급 판정자에 대해서도 적용하지 않는다.

실손보험의 재가입 주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 금융당국은 재가입 주기가 짧아진 만큼 재가입 시 보장내용이 급격히 축소되거나 변동되지 않도록 철저히 관리하기로 했다.

권 국장은 "보험료 차등제는 가입자 수가 충분히 확보돼야 안정된 할인·할증율을 제공할 수 있다"며 "신실손 가입자 수와 보험금 지급건수 추이를 볼 때 보험료 차등제의 안정적 운영을 위해서는 최소 3년의 준비기간이 필요하다"고 설명했다.

금융위는 내년 1월 보험업 감독규정 개정안 규정변경을 예고하고 1~4월간 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결을 거쳐 4월중 보험업감독업무시행세칙 개정안 변경을 예고한 후 7월 1일 제4세대 실손의료보험 상품을 출시할 계획이다. 또한 신상품 출시전까지 기존 실손 가입자가 원하는 경우, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차도 마련할 계획이다.