[포커스] 암보험금 관련 분쟁 잇따라…“보험사, 암보험금 비지급 사례 많아”
[포커스] 암보험금 관련 분쟁 잇따라…“보험사, 암보험금 비지급 사례 많아”
  • 김상미 기자
  • 승인 2021.04.08 08:01
  • 댓글 0
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대장암과 갑상선암 관련 보험금 지급하지 않는 사례 많아
보험사가 자체적인 의료자문 시행하거나, 약관상 면책사항 설명하지 않아  
암보험 진단비 관련 분쟁에 대비해 질병코드와 면책사항 확인 중요
보험사가 암 보험금을 제대로 지급하지 않는 사례가 많아 문제점으로 부각되고 있다. (사진=중앙뉴스DB)
보험사가 암 보험금을 제대로 지급하지 않는 사례가 많아 문제점으로 부각되고 있다. (사진=중앙뉴스DB)

[중앙뉴스=김상미 기자] 보험사가 암 보험금을 제대로 지급하지 않는 사례가 많아 문제점으로 부각되고 있다. 소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암 보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다. 

한국소비자원에 따르면, 보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비추어 볼 때 암 보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 관심과 주의가 필요하다.

@ 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청 가장 많아

한국소비자원이 최근 3년간(‘18 ~ ‘20년) 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)로 대부분을 차지했다.

피해구제 신청은 2018년 164건, 2019년 132건, 2020년 155건으로 ‘암보험금 지급’ 피해구제 신청 398건 중에서는 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%(256건)로 가장 많았고, 이어 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등의 순이었다. 

피해구제 신청 금액은 1천만 원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이루어진 경우는 27.4%에 불과했다.

피해구제 신청 451건 중 피해구제 신청 금액이 확인되는 409건을 분석한 결과 451건 중 취하·중지로 종료된 건을 제외한 416건을 분석, 암 종류별로는 ‘대장암’, ‘갑상선암’ 관련 피해구제 신청이 각각 전체의 27.3%(123건),19.5%(88건)를 차지했다. 이어 ‘유방암’ 13.3%(60건), ‘방광암’ 5.1%(23건) 등이 뒤를 이었다.

앞서 2018년 국가암등록통계에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 위암(12.0%)이었으며, 이어 갑상선암(11.8%), 폐암(11.7%), 대장암(11.4%) 순이었다. ‘대장암’ 피해구제 신청 123건 중 ‘신경내분비종양’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았고, ‘갑상선암’ 피해구제 신청 88건 중에서는 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.

보험업 관계자는 “보험을 가입할 때 가장 중요한 것은 계약 전 약관 내용을 자세하게 설명 듣고 계약하는 것이 중요하다”며 “특히 암보험의 경우 보장에 대해 일반암과 유사암 등에 해당되는 내용이 어떤 것들이 있는지 명확하게 확인한 후에 가입하는 것이 중요하다”고 말했다.

그는 이어 “무엇보다도 건강 관련 암보험은 암에 걸렸을 때 생활비 등도 고려해야 하기 때문에 수술비 입원비 사망시 보험금 보다는 진단비가 큰 것일 수록 건강과 생활안정에 대한 보장성이 중요하다”며 “사망시 보험금 지급보다는 보통 잘 걸릴 수 있는 일반암 유사암 등에 대한 진단비가 큰 내용이 좋다”고 말했다.  

그는 또 “보통 잘 걸릴 수 있는 일반암과 유사암 등과 관련해서는 내용이 애매하고 불명확한 보험이 많아 소비자가 피해보는 사례가 많다”며 “특히 유사암이나 유방암 갑상선암 등과 관련 보험사로부터 보험금을 제대로 지급받지 못하는 소비자피해사례가 많다”고 지적과 함께 주의할 것을 당부했다.

@ "신경내분비종양, 대법원 판결대로 암보험금 지급해야"

소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은 작성자 불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결했으나, 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암보험금을 과소 지급하고 있다.

‘경계성종양’은 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간 경계에 해당하는 종양으로 통상 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급하고 있다. 

최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류하고, 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정되어 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 함에보 불구하고 보험사는 보험금을 과소 지급하고 있다.

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 ‘신경내분비종양’을 암으로 인정하여 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

서울 서대문구에 사는 보험 소비자 김씨는 “암 보험을 가입했지만 현재 신경내분비종양 관련 암보험금 분쟁으로 법원에 계류 중”이라며 “계약 당시 보험사 측의 모호하고 애매한 내용으로 인해 분쟁으로 인한 피로감과 시간 소요와 삶의 질이 떨어지는 엄청난 피해를 당하고 있다”고 호소했다.

@ "갑상선 전이암, 계약시 약관상 면책사항 설명 안했다면 보험금 지급해야"

갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는일반암이 아닌 소액암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다. 

반면,‘갑상선 전이암’은 소액암이 아닌 일반암으로 분류되어 있음에도 보험사는 ‘갑상선전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.

약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되므로 보험사가계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관 내용을보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917,229924판결)에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 약관의 중요내용 설명의무 위반등을 이유로 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

서울 강서구 등촌동에 사는 홍씨는 “최근 암보험에 가입했는데 암에 대한 사전 지식이나 정보가 없으면 보장을 못 받는 암보험이 많다는 것을 알았다”며 “잘 걸릴 수 있는 일반암과 유사암에는 진단비와 보장이 낮고 수술비와 사망 보험금만 상대적으로 소비자가 혹할 만큼 많아 그 것만 보고 현혹되어 가입할 수 있다”고 말했다.

그는 이어 “암보험 중 특히 일반암과 유사암에 대한 분류나 보장내용이 보험사 측의 자세한 설명을 듣지 않고 들거나, 또 그에 대한 자세한 내용이 약관에 기록되지 않으면 나중에 보장을 못 받는 경우가 있을 수도 있다는 것을 알게 됐다”며 “보험을 가입하기 전 반드시 사전에 보험 내용에 대해 자세한 지식과 정보를 알고 그에 대한 내용이 정확하게 약관에 기록되어 있는지, 보장 받을 수 있는지 등을 잘 확인해야 한다는 것을 절실히 깨달았다”고 말했다.

한편, 한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 ▲보험금 청구에대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것, ▲보험가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 청구권의소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.
 


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